Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2021

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Nama Sekolah Asal *

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus *

Alamat Jalan *

RT *

RW *

Nama Dusun *

Nama Kelurahan/ Desa *

Kecamatan *

Kabupaten *

Kode Pos *

Nomor Handphone *

E-mail Pribadi *

Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP) *

Nomor Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) *

Kewarganegaraan *

Foto *

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Nama Ayah *

Pekerjaan Ayah *

Penghasilan Bulanan Ayah *

Nama Ibu *

Pekerjaan Ibu *

Penghasilan Bulanan Ibu *

Nama Wali *

Pekerjaan Wali *

Penghasilan Bulanan Wali *

Jumlah Saudara Kandung *

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.